¿Qué es el melasma?
El melasma, también conocido como cloasma cuando aparece durante el embarazo, es una hiperpigmentación adquirida que aparece en la cara, principalmente en las mejillas, el frente y el labio superior, y en ocasiones en otras partes del cuerpo que sufren exposición al sol, como los antebrazos. Aunque es más frecuente en las mujeres a partir de los 20 años, también los hombres pueden padecerlo.
Se diferencian tres tipos de melasma, según la localización del pigmento:
- Melasma epidérmico, que afecta a la capa superior de la piel y en el que la hiperpigmentación es marrón, con bordes bien definidos. En la exploración con luz de Wood (luz negra) se acentúa la pigmentación marrón.
- Melasma dérmico, que afecta a las capas dérmicas más profundas de la piel y se caracteriza por la aparición de zonas azules grisáceas. No se modifica con la exploración con lámpara de luz Wood.
- Melasma combinado (una combinación del epidérmico y el dérmico), de aspecto marrón grisáceo, y el más frecuente en la clínica.
De la profundidad del pigmento, entre otras variables, va a depender el tratamiento.
Es frecuente su cronificación, por ello la importancia del tratamiento en fase aguda y un mantenimiento.
Síntomas del melasma
Se caracteriza por un pigmento que va del tono marrón claro a oscuro, y gris, en frente, mejillas y labio superior principalmente en mujeres. No suele asociar síntomas como picor, dolor u otras sensaciones en la zona. En ocasiones, y debido al tratamiento, puede aparecer un aumento de la red vascular superficial (vasos sanguíneos finos, superficiales) con un color de fondo rojo, que se estimula con el calor, sudor, estrés, ducha caliente, etc… haciéndose más rojo, y produciendo sensación de calor en las zonas de melasma.
Principales causas del melasma
La melanina, producida por los melanocitos, determina el color de la piel de las personas. Generalmente no se produce como consecuencia de una sola causa sino por la interacción de varios fatores.
El melasma se debe a un aumento de la producción de melanina, frecuentemente debido a cambios hormonales (estimulo de estrógenos u hormonas femeninas), producidos durante el embarazo, y por el uso de anticonceptivos orales.
- Anticonceptivos orales: Entre el 10 y el 25 % de las mujeres que toman anticonceptivos orales pueden desarrollar melasma. En ocasiones, al cesar el estímulo hormonal (parto o reducir concentración de estrógenos), puede desaparecer.
- Embarazo: Entre el 10 y el 15 % de las mujeres embarazadas padece melasma. De hecho, a veces se le conoce como «la máscara o paño del embarazo».
Además, es indispensable la exposición a la radiación ultravioleta, que es la que va a estimular de forma directa a los melanocitos, principalmente la exposición a la luz solar, independiente del grado (también en horas no principales del día, y en días nublados), y otras fuentes de luz como los focos, lámparas incandescentes del hogar, pantallas, etc.
Como norma general se le dice al paciente “que no hay mancha sin luz”
Otros factores que pueden tener un papel preponderante son la predisposición familiar, la edad, el uso de ciertos fármacos con efecto fototoxico como antiepilépticos.
Diferencia entre melasma y manchas solares
El melasma, como hemos venido viendo es una pigmentación difusa de color marrón claro a oscuro, y más en las zonas de mejillas, labio superior, y frente. Se produce por una estimulación de las células que producen el pigmento, e influye además de factores genéticos, las hormonas femeninas, los estrógenos (con un mayor protagonismo en el embarazo y toma de anticonceptivos orales). Aunque en ocasiones se puede solucionar de forma espontánea, la mayoría requiere de combinaciones de técnicas para eliminar el pigmento, y para no continuar con el estimulo a las células. Además, es importante un tratamiento de mantenimiento para evitar su cronificación.
Las manchas solares, o lentigos, son pigmentaciones más localizadas, redondas, ovaladas o de forma irregular. El color varía desde un marrón muy claro, casi del mismo color que la piel, hasta un marrón oscuro, casi negro. El tamaño de las manchas varía de unos milímetros a varios centímetros de diámetro. Algunas manchas pueden tener una textura ligeramente escamosa. Se localizan en áreas de exposición solar crónica como cara, escote, hombros, tercio superior de espalda, hombros (donde las quemaduras solares son frecuentes), y dorso de manos. Estas manchas se producen por una proliferación y una mayor actividad de los melanocitos debido a la radiación solar.
Es más frecuente con la edad, y en pacientes de fototipos bajos (piel, pelo, y ojos más clara). Pueden ser una señal de riesgo para el desarrollo de otros tipos de lesiones relacionadas con la exposición solar crónica y cáncer de piel.
¿Cómo tratar el melasma en el día a día?
Lo más importante es evitar al 100% la exposición a la radiación ultravioleta. Mientras todos los tratamientos disponibles van dirigidos a eliminar el pigmento, la protección frente a la luz previene su formación. Consideramos un fracaso el “borrar mientras se sigue escribiendo”.
Los tres pilares terapéuticos básicos para el melasma son: principios activos despigmentantes, peelings y láser.
a) PRINCIPIOS ACTIVOS DESPIGMENTANTES
Los principios activos despigmentantes se pueden clasificar en dos: los que bloquean o inhiben el proceso de formación de melanina, y los que se limitan a eliminar los depósitos de pigmento.
Entre los primeros, que inhiben o bloquean el proceso de formación de melanina (melaongénesis) los más empleados son:
Agentes fenólicos
- Hidroquinona: empleada a concentraciones variables del 24%. Se oxida fácilmente, por lo que se solicitará que se envase en tubo de boca estrecha y que se mantenga siempre cerrado. Debemos sospechar la oxidación cuando se ennegrezca el preparado.
Puede producir efectos secundarios: despigmentación en confeti (puntos blancos) cuando se utiliza a concentraciones altas y durante largo tiempo, ocronosis (tono ocre y amarillo), y dermatitis irritativas.
No se debe utilizar en embarazadas ni en lactantes.
- Otros: isopropilcatecol, Nacetil 4Scistiaminilfenol, Monobenci eter de la hidroquinona.
Agentes NO Fenólicos
- Acido azelaico
- Acido kojico
- Acido alfalipoico (thiolin)
Otros agentes despigmentantes son:
- Acido retinoico: actúa disminuyendo el grosor de la capa superficial produciendo una exfoliación ligera, que facilita la penetración de otros fármacos y ayuda a eliminar el pigmento más superficial. Además, disminuye la actividad de los melanocitos y actúa a nivel más profundo, siendo de utilidad en los diferentes tipos de melasma. Su principal efecto secundario es la dermatitis irritativa, que se suele solucionar aumentando la dosis de forma progresiva para crear tolerancia.
- Corticoides: los solemos introducir en las fórmulas despigmentantes gracias a su efecto antiinflamatorio (cuando va a unido a retinoides), y también a su efecto blanqueante.
Uno de los tratamientos más novedosos para inhibir la síntesis de melanina es el ácido tranexámico: vía oral, en aplicación tópica o en mesoterapia o microneedling.
El ácido tranexámico es un fármaco conocido y usado tradicionalmente para bloquear la coagulación (cuando existen reglas abundantes, por ejemplo) por inhibir la plasmina, una enzima que disgrega la fibrina (presente en los coágulos sanguíneos). La plasmina tiene propiedades melanogénicas (favorece la formación de melanina) y por tanto favorece la aparición del melasma, por lo que al bloquearla con el ácido tranexámico tendría un efecto beneficioso sobre el melasma.
b) PEELING QUÍMICOS
Los peeling químicos tienen como finalidad eliminar las capas más superficiales de la piel, y con ello el pigmento en ella depositado. De ello deducimos que el melasma epidérmico (solo superficial) será el tipo más fácil de eliminar, y el melasma dérmico y combinado costará más tiempo, y técnicas.
Los peelings más utilizados en el melasma son los peelings químicos con alfahidroxiacidos (glicólico, láctico), tricloroacético, con agentes fenolados, resorcina, ácido salicílico, ácido tricloroacético, ácido retinoico.
Hay que tener en cuenta que en ocasiones es mayor tiempo cuanto más profundo es el peeling, y si no se tienen los cuidados posteriores de fotoprotección meticulosa, es posible hipopigmentación residual por destrucción de los melanocitos, e hiperpigmentaciones residuales por la reacción inflamatoria.
c) TERAPIA LÁSER
La terapia láser actúa sobre el área afecta, es más precisa. La energía se dirige a un cromóforo, en este caso su diana es el pigmento marrón, “impacta” sobre el pigmento y lo elimina. Sin embargo, el uso de láser para el melasma no siempre es beneficioso, ya que es una fuente de luz que puede estimular a las células melanocitos en última instancia.
Además, se produce una reacción inflamatoria que puede conducir a una hiperpigmentación residual. Este es el motivo por el que algunas pacientes nos refieren una mejoría inicial tras el tratamiento, y empeoramiento a corto plazo del melasma.
Siempre debe ser valorado este tratamiento por su dermatólogo que preparará su piel antes, y muy importante, después del tratamiento con una fuente de luz.
Melasma y verano: principales recomendaciones
Aunque hemos señalado que la protección hay que hacerla durante todo el año, y no solo frente a radiación solar, durante los meses de verano, nos exponemos a mayor radiación, y durante más tiempo puesto que los días son más largos.
Algunas recomendaciones a tener más en cuenta en esta época:
- Limite el tiempo que pasa al sol
- Evite las horas de radiación más intensa
- Debe hacer una fotoprotección adecuada las 24 h del día.
- Utilice además de cremas (filtros físicos, químicos o minerales), ropa adecuada, gafas de sol, y sombrero de ala ancha (la gorra deja al descubierto zonas importantes como la parte baja de las mejillas y el mentón). Y equípese con ropa que le proteja y gorras o sombreros siempre que sea posible.
- Mayor cuidado quien tiene antecedentes personales o familiares (predisposición genética), está embarazada, o toma anticonceptivos orales.
- Uso de un filtro solar que tenga un amplio espectro frente a radiación ultravioleta, luz visible, luz azul, etc.
Tratamiento personalizado para el melasma
Se recomienda consultar con el dermatólogo ante la aparición de los primeros síntomas.
El tratamiento del melasma requiere un enfoque personalizado por parte del médico experto que permita abordar el tratamiento más eficaz para el melasma de cada paciente.
Normalmente es necesario realizar una combinación de técnicas eficaces para el melasma que estará condicionada por el tipo de melasma que presente el paciente, su evolución clínica previa y su respuesta al tratamiento para el melasma seleccionado. En la elección del tratamiento se tiene muy en cuenta el fototipo del paciente y su condición racial ya que los fototipos altos tienden más a las pigmentaciones postinflamatorias.
